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杨俊耀——为发展中医药事业谏言献策



  尊敬的各位全国人大法工委的同志们:

  你们好,我是杨俊耀,出生于中医世家,自幼开始学习中医,立志传承与发扬我国中医药文化,为广大患者的健康保驾护航。2018年7月10日,国家卫生健康委、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部办公厅联合印发了《医疗机构处方审核规范》(以下简称《规范》)。《规范》对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等作出规定,明确药师是处方审核工作的第一责任人,所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节,未经审核通过的处方不得收费和调配。

  《规范》对适宜性审核做出要求,明确对于西药和中成药处方,应审核处方中的西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和相互作用,是否存在配伍禁忌。对于中药饮片处方,应当审核中药饮片处方用药与中医诊断是否相符;饮片的名称、炮制品选用是否正确,煎法、用法、脚注等是否完整、准确;毒麻贵细饮片是否按规定开方等。

  本着医者仁心,悬壶济世的原则,为了我国的中医药事业朝着正确的方向发展,针对于《规范》,我提出以下几点异议:

  第一:这是对中医“同病异治”、“异病同治”的否定

  中医治病,贵在强调整体观念和辨证施治,就证而言,临床上会遇到证的特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性等。正所谓:"同病异治”、“异病同治"。

  我前些日子在台湾海峡一个小岛上诊治的一例“渐冻人”患者,通过四诊二纲六目(对于八纲之说因为认为存在逻辑上的混乱所以暂称二纲六目)在辨证的基础上为该患者出具的处方中仅六、七味药物,总量亦百十来克。寥寥无几,药少量轻。药后一周,患者反馈,疗效显著!虽是小方微剂,却能挽救危疾重症!然而药剂师在不知道中医学的少火生气,壮火食气训,在不能明白此例病候属正衰邪实,祛邪则伤正,补正则易留,恐其过用伤正耳的医者临床思路的情况下肯定会认为剂量太小不管用。

  一个好的医生通常在重视中医基本功(技术)的基础上,也很重视诊疗过程中的“留白”(停药,给患者机体候气来复的机会、药物剂量的对比(当大则大、当小则小,根据病情让处方中药味的剂量大小悬殊)、药物剂量的调整策略(如增量三法)等问题。于是处方中有的药物仅1克,而另外的药物几十克,甚至几百克的情况并不少见。曾有文献报道:一例小儿银屑病验案,处方中桂技一剂量为360克;名老中医朱良春治肾病,方中有益母草120克的记载;颜德馨自用方中生石膏达几公斤的用量以及李可的“破格救心汤”附子用量超百克等等验案。那么药剂师遇到这类方子,会不假思索地否定掉。

  第二:这是对中医“大方复治法"的否定

  《医学心悟》中总结治病八法“汗、吐、下、和、温、清、补、消”中有“和”法。现代《方剂学》又将“和”法分为“和解少阳”、“和解胃肠”、“和解膜原”三种情况。《广瘟疫论》记“和”法有四:寒热并用,补泻合剂,表里双解,平其亢雳谓之和。窃思凡用和解之法者,必其邪气之极杂者。寒者、热者、燥者、湿者、气者、血者,结于一处而不得通,则宜开其结而解之。升者、降者、敛者、散者,积于一偏而不相洽,则宜平其积而和之。故方中往往寒热并用,燥湿并用,升、降、敛、散并用,攻邪扶正并用。非杂乱而无法,正法之至妙。和解之方,多是偶方、复方。即或旧有奇方,亦有方之大者。在此我们不妨解析一下仲景之“鳖甲煎丸”,其可归于“和”法之祖。因疟母之形成,非一日之疾变。虽病因专一,唯疟邪久居,但疟毒积久病深,兼证诸多,再用小方攻之,尽管攻专力宏,但却“一虎难伏群狼”。故仲景师一反常法,投大方合力围剿。其中和表里用柴胡、桂枝,调荣卫用人参、白芍,厚朴达膜原之邪,丹皮驱阴分之热,石苇、瞿麦开涤上、下之水闭,葶苈、大黄泄气血之闭,硝、桃软坚破结,干姜和阳退寒,黄芩和阴退热,射干降厥阴相火,凌霄花破厥阴血结,半夏和胃而通阴阳。更用异类灵物,水、陆、飞、潜,升者、降者,走者、伏者咸备。阿胶达表而息风,蜣螂动而性升,蜂房毒而行下,蟅虫破血,鼠妇走气,又恐虫类乱神,而取鳖甲为君,入里守神。合而察之可谓升、降、敛、散、攻、补并用,蕴汗、下、消、补等法于一炉,此乃“和”法之先者也。

  大家可能还记得在8月8日凤凰新闻网曾有重庆市中医院一医学博士开出超60味大处方被暂停处方权的一篇报道。 殊不知,成无己在《伤寒明理论》中很早提出制方分大、小、缓、急、奇、偶、复七法,即就是所谓量少力专的基础方或言常规处方。久而久之,就形成有了常规的思维模式和习惯性的认知,从而在民间也有了这样一句俗语:"药过十三,水平不沾(水平差);药过十八,大夫该杀。"虽是一句戏言,可以看出多数人推崇方药精简,反对大方重剂。

  中医治疗对于病机较简单者,常规处方即可,但对病情错综复杂、寒热虚实胶结难分,尤其是一些"多病杂陈"性病症,常规处方很难取效或起效很慢时,不妨使用“大方复治法",可功半功倍。当然了,提倡"大方复治法",绝不是反对精炼处方,也绝不是抛弃辨证,拼凑药物,乱用重剂希望幸中,它的应用必须是建立在对药性、药效有深入理解,对病机有整体把握的基础上。就中医的整体观念而言,中医学的证候也具有其自身的结构和层次。即:一是以空间因素为坐标的圈层结构层次,或也可以理解为螺旋式的结构层次;二是以时间等因素为坐标的连续式层次结构;三是各脏腑之间的证候有则近似于平面或扇形等层次结构;四是处于连接层次的各证候之间,不仅具有相邻的关系,而还有相继的关系。如果按照《规定》去做,中医将没有其特色,直接成了头痛医痛,脚痛医脚了!

  第三:这是对中医探索的抹杀

  肿瘤从潜证到显证是一个漫长的过程,其邪气往往导致寒、热、气、血、痰、毒、虚、劳、外感及里失和等因素胶结缠绵,故需用大方和解之。因其兼证多而邪不专,药不重不足以应其变。

  一位老中医曾治一潘姓女患者,41岁,西医诊为恶性淋巴瘤。腹膜增厚,两侧胸腔积液,腹腔积水,甲状腺结节,贫血,纳差力微,势危情急。病人不能来诊,家人前来代为求治。处方如下:柴胡10克,白芍10克,生地15克,川芎15克,西洋参15克,焦栀子10克,牛蒡子10克,防风10克,天花粉10克,连翘30克,甘草6克,乳香10克,没药10克,炮山甲10克,全虫10克,僵蚕10克,蜈蚣3克,夏枯草15克,煨芫花3克,醋大戟3克,醋甘遂3克,泽漆10克,葶苈子(包煎)30克,龙葵30克,葎草30克,首乌15克,麝香0.3克,7剂。水煎服,每日1剂。10天后复诊,腹水得以消减,体力有所恢复,纳食增,势危情急转安。病人及其家属感觉满意并表感谢。

  按:方中西洋参补气保津;当归、白芍、首乌、地黄养血和阴,川芎、乳香、没药、麝香行散活血;芫花、大戟、甘遂、泽漆、龙葵、葶苈子制水消肿:其中芫花体轻,善理上焦肺水,能治心下水气,使自二便排除,有“洁净腑,去陈莝”之势;甘遂色黄入脾走中焦,行经络之水;大戟色黑入肾而走下焦,泄脏腑之水;泽漆消痰行水,葶苈子下气闭,祛痰下水。更用爬行灵类之穿山甲、全虫、僵蚕、蜈蚣走而伏降,入络中之血分,攻破溃坚。焦栀子、天花粉、夏枯草、葎草、牛蒡子、连翘清热解毒,散结化郁;柴胡和表里,升阳气;防风散风邪,化痰湿。药用28味,升、降、敛、散、补、泻并施。破结溃坚,泄水驱邪,安正固元。扶危缓急,效若桴鼓。

  要知癌证兼症多,而邪不专,药独用、少用,虽力大势宏,但不能应多变之症。多用、众用,一则“递相拘制,各不得骋其性”防其过枉之害。二则功分而缓,有助于克邪扶正,古人缓化之力皆然。制方有制,所谓:“有制之师不畏多,无制之师少亦乱矣。”和贵璋教授治疗肿瘤亦是往往投以大方,药多,量重,治以兼顾,每病多效,且为了救急全命,不拘一格,辨证加减。善用大毒之药,慎毒而不避毒,方中攻补兼施,寒热并用,升、降、敛、散并用,异者变通,平其亢厉。“和”法运用于治疗肿瘤,救危缓急,值得进一步深入探索。但是如果按照《规范》的要求一个医生还没有来的及去探索,就被剥脱了处方权而失去了行医资格!

  第四:这是把药剂师等同于中医师

  一个合格的中医师,最基本的要求是要学会中医学各科知识,其中就包括了中药学和方剂学,而药剂师的学习范围和掌握的知识与技能要比中医师少的多,现在把药剂师抬出来节制中医师,说轻了是本末倒置,说重了是在压制和消灭中医。

  附 : 用小柴胡汤治疗一例因痰郁气结,枢机不利,治反与活血养血,宽胸通阳,久治不效的冠状动脉粥样硬化性心脏病案 于xx,女,42岁。冠状动脉粥样硬化性心脏病,期前收缩、偶发心房纤颤3年多。他医先以西药治疗一年多效果不著,后又以中药活血化瘀、宽胸通阳等治疗不见好转。细审其证,除心前区憋闷疼痛,心悸心烦之外,并见有头晕,口干,纳差,舌苔薄白,脉弦滑结代等证。综合脉证,因思:胸胁者肝之属也;弦脉者肝也;滑者痰也;结者郁结也;代者气血大衰也。合而论之,乃肝胆之气郁结,痰热内郁,正气大衰之候。因拟人参大补元气,半夏、生姜、瓜蒌清化痰热,小柴胡汤和解枢机。处方: 柴胡10克,半夏10克,黄岑10克,甘草6克,大枣5个,人参10克,生姜3片,瓜蒌15克。 服药5剂,胸满胸痛,心悸气短,头晕等证均明显改善。某医检视上方乃小柴胡汤,乃云:小柴胡汤者,乃《伤寒论》治疗热病方也,不可用于冠心病,然既然有效,恐乃疏肝之功耳。逍遥散者,既有疏肝之功,又有治疗冠心病之活血药,若再加川芎、丹参等治冠心病的药物,则更为合拍。因而改用下方: 柴胡10克,当归10克,赤芍10克,丹参30克,川芎10克,白术10克,茯苓10克,炙甘草10克,生姜3片,薄荷3克。 药服5剂后,胸满胸痛,心悸气短等证又见加剧。患者因本人系西医医生,急查数次心电图。发现除期前收缩、sT段压低、T波倒置,频发心房纤颤外,并见ⅠⅠ度左束支传导阻滞。又再邀余诊。查其除上证外,脉仍见弦滑结代而兼涩。乃云:仍宜小柴胡汤加减。

  处方:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,人参10克,甘草10克,生姜3片,大枣5枚,瓜蒌15克。 服药3剂,诸证又减;继服上方药50剂,诸证消失,心电图:正常。 他医云:何用冠心ⅠⅠ号、逍遥散、瓜蒌薤白等治冠心病方药不效,而汝却用小柴胡汤得愈也?

  答曰:本证乃痰郁、气滞,病位在心,而病根在肝胆,既然病根在肝胆,自当以疏达为是,病因为痰为郁,应予疏肝、化痰,故得愈也。又再问:治冠心病之药为何不效,而非治冠心病之药却何故有效?答曰:此话实属武断,我们若下"治冠心病之专方专药的结论”,未免太早,因为这些理论(经验)和实践尚缺乏长期临床检验。实践出真知,实践是检验真理的标准,请注意这个科学大问题,切忌教条主义,且先贤早有言:有是证,便用药。有些医生在临床上都没有悟出来的治疗思路,就药剂师仅所掌握的知识储量,岂能明白?

  比如对于复合证候,特别是那些寒热互见、虚实混杂,且两种成分又比较近于对等或旗鼓相当的复合证候,则每因其证候自身结构的不尽相同而要求在治法上应有一定的差异。例如脾虚肝郁证与肝郁脾虚证,从表面上看似乎是同一回事,治法予以健脾疏肝或疏肝健脾都是一样的,处方中健脾药与疏肝药大约各占一半左右便可以了。其实不然,肝郁脾虚是因肝气郁滞,失其条达疏泄之职,“木不疏土”;或因肝失疏泄,气机郁滞,横逆侮脾“木旺侮土”而致脾虚。处于这种情况下,肝郁乃是原发性证候,脾虚则是继发性证候,按“治病必求于本”的原则精神,治法当于疏肝解郁为主以治其本,同时辅以健脾补土之法以治其标,遣药立方宜七分治本三分治标即(七攻三补)才能抓住主要矛盾而提高疗效。反之,对于脾虚肝郁证则治疗的重点一般放在补脾或健脾方面,同时加予疏肝解郁或疏肝理气之法即(补七攻三),方可获得应有的疗效。一个好的中医审证精细详明,施治入细入微;理法方药,客观科学。鉴于上述的认识,试问有多少个药剂师能作出判定?!

  第五:这违背了灵活多变的原则

  疾病不会一成不变,任何病理机制都不是永恒不的,可随时而异。即使是同一疾病也会因人因时因地而变化,因而,对某一疾病的用药也不是一成不变的。如眩晕病,根据《内经.素问》“诸风掉眩,皆属于肝”,常被认为与肝阳上亢有关,但其病因病机可以是多方面的,有情志不舒、肝郁气滞、气郁化热、肝火上逆等。如有肝火过盛,肝阳上亢,引起肝风内动,甚至抽搐者。有肝郁日久,化火耗伤肾阴,或平素阴虚肾亏导致水不涵木,肝之虚火上逆的。有脾虚日久,健运失职,水湿内停阻滞气机,导致土壅木郁,肝失疏泄条达,郁而化热,肝火上逆而致眩晕的。总之,由于病因、病机、病程时间长短不同等原因,眩晕病常轻重不等,症状有异。

  因此,对眩晕病的治疗,必须根据不同的病因病机,轻重缓急,症状有别,采用不同的药物,在多次临床用药有效之后,方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究,认为使用某几味特定药便可治眩晕,而且试图作为用药经验加以总结,那么在临床中是很难站住脚的。

  中医药方剂配伍非常的讲究,比如大黄附子汤治疗寒积里实证,如单用大黄则无泻下作用,与附子、细辛合用则作用明显增强,且能改善肠道运动。此方现多用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆囊术后综合症、尿毒症等属寒积里实者。

  盖药有定性,又不可拘泥,知常达变,活法在人。"人丹"一药,乃祛暑辟秽之良剂,组成多辛温之品,然此药竟能散热达邪,开发郁结。盖祛暑用寒凉意在泄热,用辛香走散意在散热,祛暑热用辛温之剂可谓"反当",用之得当,温药亦凉。

  像头疼,腰疼,胃疼,腿疼等等,这仅是一个症状,其实它是由各种病引起的,杨俊耀打了个非常形象简单的比方:头疼就象数字的10,而9十1是10,3十7是10,6十4是10等等,这是简单的说,如果再复杂点,1十2十7也是10,2十3十5也是10等等,至于10这个数怎么得的,就有各种不同形式得成的,哪么许多病的症状如同这个10一样的复杂了。而要了解并解决这么复杂的问题,只要让一个好的医生通过临床诊断分析后才有答案,才能提出客观科学的治疗方案。

  论据论证还有多条,只因篇幅所限,不再作一一赘述。

  尊敬的各位全国人大法工委的同志们:中医药的重要性不言而喻,建国以来,数位领导人均对中医作出了极高的评价,并亲自指示中医传承等重要工作:1954年,毛泽东作出重要批示:中医药应当很好地保护与发展,我国的重要有几千年历史,是祖国极宝贵的财产,如果任其衰落下去,将是我们的罪过;1978年,邓小平说,中医是我们的国宝,但是现在有后继无人的危险,我看这一项可以增加100万人就业,要后继有人嘛!应该允许老中医带自己的子女传授技术;1996年12月,江泽民在出席会议时发表重要讲话,强调要抓好中西医并重,发展中医药工作,中医药是中华民族优秀传统文化的瑰宝;2007年,胡锦涛提出要坚持中西医并重,扶持中医药事业发展;2010年,习近平指出,中医药学是中国古代科学的瑰宝,也是打开中华文明宝库的钥匙,深入研究和科学总结中医药学对丰富世界医学事业、推进生命科学研究具有积极意义。

  如今《规定》的相关要求,遏制了中医药的发展,今特写此信,恳请各位全国人大法工委的同志们提出意见把《规格》中不合理的内容修改或废除。让中医药这一中华民族优秀传统文化的瑰宝得以造福人类!

  中医 杨俊耀敬上

  2019年7月10日




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